2018年7月7日11时许，信宜市东镇（四海）南国石场(简称南国石场) 东侧外反击破碎生产线安装现场，发生一起一名外来作业人员在驳接输送胶带时摔倒，经抢救无效死亡的事故。 事故发生后，为尽快查清事故原因，做好善后工作，依法对事故进行处理，信宜市人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)等有关规定，成立信宜市（四海）南国石场“7.7”触电事故调查组（简称调查组），由市安监局、市公安局、市纪委监委、东镇街道办、市总工会、市人社局、市国土局、市工商局等部门组成。 调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、设备检验、技术鉴定、调查取证、询问人员和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、 基本情况 (一)事发现场的基本情况。 事发现场位于信宜市东镇街道十腰大地村南国石场东侧外反击破碎生产线(简称生产线)安装现场2﹟输送机架左侧地面位置。 (二)生产线的基本情况。 (1)生产线建设工程的承包方。 吴某海，男，汉族，52周岁，高州市新垌镇人，属个人经营的投资人。 (2)生产线输送胶带的社会专业驳接作业人员。 余玉某，男，汉族，40周岁，茂名市茂南区山阁镇人， 余国某，男，汉族，21周岁，茂名市茂南区山阁镇人， 余金某，男，汉族，38周岁，茂名市茂南区山阁镇人， 谢某涛，男，汉族，39周岁，高州市分界镇人(死者)。 2018年4月25日，吴某海通过《信宜市东镇（四海）南国石场生产线建设合同》承包南国石场生产线建设的普通机械安装工程，由吴某海组织施工人员。2018年5月7日开始施工，合同约定2018年7月30日前竣工。生产线安装流程为：安装机架→破碎机械、振动筛、分级设备→驳接石料输送胶带。 2018年6月底生产线进入输送胶带驳接阶段。2018年7月3日，吴某海电话通知社会专业驳接输送胶带人员余玉某，临时组织人员自备胶水和工具，前来对6组输送胶带进行驳接，施工期约两天，施工款按不同胶带截面和驳接口数量计。2018年7月5日、7日两天，余玉某通过自由组合方式，组织人员到该生产线进行驳接施工。事故发生时，己完成5组输送胶带驳接。驳接施工流程：先将输送胶带放上支架滚动轴，用手拉葫芦将胶带接口拉紧在机架的近低端位置，再用手提砂轮机打磨削薄接口，将胶带接触面上涂布专用胶水，后用专用工具对涂胶重合处加温加压。 二、事故发生经过和事故救援情况 2018年7月7日上午，余玉某、余国某、余金某、谢某涛等4人继续在生产线进行驳接施工。11时许，谢某涛在工作过程中，因操作不当，摔倒后头部着地，右侧枕部挫裂、渗血，双侧鼻腔出现少量血性液体和蕈样泡沫混合物，当场不醒人事。在生产线上工作的余金某发现后，大声呼叫，并上前扶起谢某涛，与赶来的其他人员采取胸外按压、人工呼吸等心肺复苏急救措施进行现场施救，打电话通知120和吴某海等人。吴某海接报后向南国石场报告情况，并与石场人员迅速赶赴现场处置。随后，120救护车来到现场，谢某涛经医务人员现场抢救无效死亡，在场人员当即报警。事故发生后，吴某海、南国石场按事故报告的有关规定报告事故。 接到事故报告后，市政府领导指示市公安、安监、东镇街道、当地村委会立即派员第一时间赶赴现场处置。为防止类似事故发生和配合事故调查，市安监局在事发当日责令信宜市东镇（四海）南国石场立即暂时停止生产经营和生产线的建设。 2018年7月9日，吴某海与谢某涛的家属达成赔偿协议，当天已将赔偿金支付完毕。善后工作得到及时妥善解决，当地社会秩序稳定。 三、人员伤亡和直接经济损失情况 （一）人员伤亡情况 事故发生时间：2018年7月7日11时许。 事故发生地点：信宜市东镇街道十腰大地村坡南国石场东侧外坡地。 本次事故造成1人死亡。死者谢某涛，男，汉族，39周岁，高州市分界镇人。 根据法医尸检意见分析认定：谢某涛枕部头皮血肿，双侧鼻腔大量积血流出，符合颅脑损伤死亡的征象，结合现场勘验情况、基本案情，推断谢某涛是因发生意外摔倒后头部着地所致。 （二）直接经济损失 事故造成直接经济损失约为人民币70万元（包括：赔偿费用、抚恤金、丧葬费、现场抢救）。 四、事故原因和性质 （一）直接原因 谢某涛在作业过程中，未严格遵守操作规程，不服从管理，作业时着拖鞋，未佩戴和使用安全帽、工作鞋等劳动防护用品。因操作不当摔倒后头部着地所致是造成事故发生的直接原因。 (二)间接原因 1、吴某海作为生产线建设工程承包方，未严格落实安全生产主体责任，未严格按合同约定落实安全管理责任：未做好外雇人员的安全生产教育和培训；未教育和督促外雇人员严格执行安全操作规程；未监督、教育外雇人员按规定佩戴、使用劳动防护用品，对外雇人员未按规定佩戴、使用安全帽和防护鞋等劳动防护用品的行为，未加以严格纠正、制止；未在有较大危险因素的生产线建设场所设置明显的安全警示标志。 2、余玉某、余国某、余金某、谢某涛作为专业驳接人员，安全意识淡薄，自我保护和相互监督意识不强，未接受安全生产教育和培训，作业过程中未严格遵守操作规程，不服从管理，未佩戴和使用安全帽、工作鞋等劳动防护用品。 (三)事故性质 根据《广东省安全生产条例》第五十二条的规定，吴某海作为反击破碎生产线建设工程承包方，具有生产经营单位主体。 经查，反击破碎生产线不属特种设备，没有发现对该生产线施工需要相关资质的要求；没有发现对输送胶带的驳接作业人员需要具备从业和特种作业资格的要求。 《信宜市东镇（四海）南国石场生产线建设合同》中约定安全管理责任全部有承包方负责，包括：做好工人的安全生产教育和培训上岗，遵守国家及地方有关安全生产法律、法规及有关规定进行生产，严禁违规操作。特殊岗位上岗人员须持证上岗，……。全部工程及生产机械维修产生的一切费用及安全责任全部由乙方负责。 生产线用地位于南国石场东侧外的坡地， 2018年4月5日由南国石场向信宜市东镇街道十腰大地村集体租用，事发时由建设工程承包方组织施工和管理。 经调查认定，南国石场“7.7”事故是一起生产安全责任事故。事故等级为一般，事故类别：其它伤害。 五、对事故有关责任单位及人员的处理建议 1、谢某涛，安全意识淡薄，自我保护意识不强，未接受安全生产教育和培训，在作业过程中未严格遵守操作规程，未服从管理，未佩戴和使用安全帽、工作鞋等劳动防护用品，着拖鞋进行施工作业，操作不当。对该起事故的发生负直接责任。鉴于谢某涛在事故中死亡。处理建议：不再追究其责任。 2、承包方吴某海作为个人经营的投资人和主要负责人，未依法保证本单位安全生产投入的有效实施，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未及时消除生产安全事故隐患，现场管理不到位。应负本次事故的管理和领导责任。处理建议：由市安监局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十条、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十九条之规定予以处罚。 3、余玉某、余国某、余金某，安全意识淡薄，自我保护和相互监督意识不强，未接受安全生产教育和培训，作业过程中未严格遵守安全生产规章制度和操作规程，不服从管理，未佩戴和使用安全帽、工作鞋等劳动防护用品。对该起事故的发生负间接责任，建议由承包方吴某海对其进行相应的处理。 六、事故防范和整改措施 （一）严格落实主体责任，全面整改事故隐患。 承包方要深刻吸取事故教训，认真履行安全生产主体责任，严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《广东省安全生产条例》等法律法规的规定，一是加大安全投入，强化主要负责人和安全生产管理人员履行本岗位安全生产工作职责；二是切实做好从业人员和场内临时施工人员的安全生产教育和培训；三是切实加强场内外包工程施工现场的安全管理，不能一包了之；四是严禁施工、作业人员违规操作和不正确佩戴和使用劳动防护用品；五是在有较大危险因素的经营场所，设置明显的安全警示标志；六是全面组织开展安全生产隐患大检查，并针对本次事故排查出来的安全隐患，采取有效措施，严加整治，确保安全生产。 （二）依法履行监管职责，严厉打击安全生产违法行为。 东镇街道办要认真吸取此次事故教训，全面提升本区域生产安全水平，坚决杜绝类似事故的发生。一是要进一步加强对安全生产工作的领导，积极组织开展安全隐患排查，对查出的问题责令立行立改，对重点隐患全程跟踪、彻底整改。二是要全面落实属地安全生产管理职责，认真开展安全隐患排查治理工作，积极督促生产经营单位落实隐患整改，强化区域内安全监管工作，并与市安监部门协调沟通、争取支持，切实消除各类安全事故隐患。 市安监部门依照有关法律法规的规定，切实履行法定职责，依法处置安全生产违法违规行为，加大对违法违规行为处罚力度。要充分发挥综合监督管理职能，加强对各镇(街)、各相关部门的业务指导，督促其认真履行行业监管、属地管理职责。 信宜市东镇（四海）南国石场“7·7”触电事故调查组 2018年10月8日 |
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